Lorenzo Damia - La sedazione cosciente con protossido d'azoto e midazolam in chirurgia orale pediatrica: PRESENTAZIONE DI UNA CASISTICA CLINICA

INTRODUZIONE

 

Per l'odontoiatra il dolore e la paura sono condizioni che quotidianamente vengono riscontrate nella pratica clinica. Per poter procedere ad una corretta programmazione terapeutica diventa pertanto fondamentale che l'operatore inizi ad inquadrare il paziente valutando in primis il grado di collaborazione alle cure odontoiatriche.

Per i pazienti potenzialmente collaboranti risulta sufficiente un approccio organizzato su 2 livelli progressivi di intervento:

 

 

Tuttavia di fronte ad un paziente non collaborante o che necessitano di terapie chirurgiche, in aggiunta all'imprescindibile approccio psicologico, sussiste l'indicazione ad intervenire modificando farmacologicamente lo stato di coscienza mediante tecniche di sedazione cosciente ( orale, inalatoria, eV) o in casi selezionati di A.G. intendendo per sedazione cosciente una tecnica che permette di ottenere, mediante la somministrazione di farmaci, un alterato stato di coscienza che pur mantenendo i riflessi tutelari diminuisce drasticamente l'ansia. In particolare anche pazienti moderatamente collaboranti possono creare seri problemi al clinico se deve eseguire manualità chirurgiche. In questo tipo di pazienti si è diffusa la metodica di sedazione per condurre a termine l'intervento programmato.

 

PAZIENTI E METODI

 

Scopo del lavoro è stato quello di valutare l'attività e l'efficacia dell'uso clinico della sedazione cosciente con N2O/O2 in associazione con midazolam eV in una popolazione selezionata di pazienti in età pediatrica rappresentativa della realtà ambulatoriale.

Sono stati selezionati nel corso di 12 mesi 47 pazienti pediatrici in età compresa tra i 5 e i 16 anni inviati al reparto di Odontoiatria Infantile dell'Istituto Stomatologico Italiano di Milano. I pazienti necessitavano cure chirurgiche e la collaborazione che offrivano rispetto all'intervento da affrontare era insufficiente. Tutti i genitori sono stati esaurientemente informati sulle tecniche di sedazione utilizzate affinché potessero sottoscrivere un consenso informato.

La tecnica prevedeva una iniziale sedazione con N2O/O2 mediante mascherina nasale con aumento della percentuale erogata ogni 2/3 minuti fino al raggiungimento della dose ottimale (base-line) corrispondente in genere al 50%. L'operatore manteneva un costante controllo verbale con il paziente man mano che comparivano i segni oggettivi della crescente sedazione ( eloquio rallentato, palpebre chiuse o semichiuse, rilassamento muscolare).A questo stadio si procede alla somministrazione endovenosa di una soluzione di midazolam (IPNOVEL  5) in bolo, con dose compresa tra 1 e 2,5 mg ( 0,02 - 0,08 mg/kg ; l'accesso endovenoso è stato mantenuto fino al termine dell'intervento tramite soluzione glucosata). Al fine di diminuire le secrezioni salivari, bronchiali e gastriche veniva somministrata (per via endovenosa e contemporaneamente al midazolam) una dose di atropina proporzionale a quelle di benzodiazepine ( 1mg IPNOVEL = 0,1 mg Atropina).

Il monitoraggio strumentale della sedazione è stato effettuato tramite un POLSI -OSSIMETRO applicato al dito del paziente al fine di avere una misurazione della frequenza cardiaca e della saturazione di 02 e conseguente sintesi scritta con stampante allegata della funzione cardiocircolatoria.

Al termine del trattamento il paziente respira 02 al 100% per 5 minuti per evitare l'ipossia da diffusione responsabile delle nausee ed l'ipossia del post-operatorio. L'osservazione è stata prolungata per un periodo variabile da 20 a 60 minuti a partire dal termine dell'intervento. Sono stati infine registrati gli effetti collaterali e il tempo di dimissione.

 

RISULTATI

 

La distribuzione per sesso e per età all'interno del campione studiato è risultata essere 36% di soggetti maschili e 64% femminili (M : F = 0,57: 1 ) con età media pari a 11,5 anni. Le terapie chirurgiche eseguite sono state in prevalenza germectomie (53%) , estrazioni elementi inclusi (15%), frenulectomia (9%), estrazioni di elementi sovrannumerari (9%). Meno rappresentate sono state le apicectomie, le estrazioni di decidui e le biopsie che nella nostra esperienza che nella nostra esperienza possono essere trattate senza l'ausilio della sedazione profonda. Le dosi medie di somministrazione di N20/02 e midazolam eV sono state rispettivamente del 50% e di 0,05 mg/kg. Il tempo medio di trattamento è stato di 24 minuti. Le medie della saturazione di 02 non hanno subito variazioni significative nel pre, intra e postoperatorio rimanendo comprese tra il 97 ed il 100%. Solo in un caso non è stato possibile completare la procedura chirurgica programmata per l'assoluta mancanza di collaborazione del paziente, rendendo necessaria il ricorso all'anestesia generale. Il tempo medio di dimissione è stato di 40 minuti ( Min. 20 minuti - Max. 60 minuti) solo in 4 casi abbiamo constatato un'assoluta amnesia del periodo chirurgico e solo in 2 casi si sono verificati episodi di vomito intraoperatorio ( in realtà si tratta dello stesso paziente sottoposto a 2 interventi chirurgici in differenti tempi).

 

DISCUSSIONE

 

L'uso di farmaci che deprimono il SNC, somministrati per via endovenosa in dose sub-anestetica rendono difficile stabilire il confine tra sedazione cosciente ed anestesia generale. Si può infatti generare uno stato intermedio fra i due definito da molti Sedazione Profonda durante la quale la sicurezza in un ambulatorio odontoiatrico è essere drasticamente compromessa. 

Il mantenimento dello stato di coscienza nella pratica odontoiatrica è stato oggetto di vivaci discussioni tra diversi autori negli ultimi 10 anni. Recentemente il General Dental Council ha standardizzato un protocollo per la sedazione ambulatoriale che prevede i seguenti stadi:

- Accurata anamnesi clinica del paziente e sottoscrizione del consenso informato

- Buona confidenza con la tecnica da parte dell'operatore, abilitato all'esecuzione della stessa in seguito alla frequenza di corsi qualificati.

- Presenza di un collaboratore nella sala operatoria in grado di monitorare le condizioni cliniche del paziente ed intervenire in caso di emergenza.

- Si raccomandato l'utilizzo di un singolo farmaco e non di un cocktail di farmaci.

- Utilizzo limitato nell'età prescolare.

- Sedazione SEMPRE cosciente ( il paziente deve essere sempre in grado di eseguire ordini semplici ) monitorato con un ininterrotto contatto verbale.

- Monitoraggio strumentale costante delle condizioni cliniche.

- Pronta disponibilità di farmaci e strumenti per le eventuali emergenze rianimatorie.

- Presenza di un accompagnatore adulto all'atto delle dimissioni.

 

Ogni protocollo rigoroso riduce anche considerevolmente la pericolosità di una metodica ma non annulla i rischi. In questa tecnica l'utilizzo di un farmaco depressore del SNC per via endovenosa rende rapida la comparsa dell'effetto desiderato ma espone all'insorgenza di importanti effetti collaterali (improvvisa insufficienza respiratoria e progressiva insufficienza cardiocircolatoria).Il nostro studio ha dimostrato che il midazolam è un farmaco di facile applicazione e buona maneggevolezza i parametri inerenti la media della frequenza cardiaca e della saturazione di O2 pre, intra e post-operatoria evidenziano una sostanziale stabilità. I tempi medi di dimissione e l'assenza di effetti collaterali nel postoperatorio potrebbero far pensare ad un possibile utilizzo ambulatoriale di questa tecnica.

 

CONCLUSIONI

 

Nonostante questi aspetti sicuramente positivi della sedazione con N2O/O2 associato a midazolam eV. riteniamo che la sedazione profonda sia di appannaggio esclusivo dell'anestesista che opera in ambiente protetto. L'ambiente non deve essere necessariamente una sala operatoria ma può anche essere un ambulatorio odontoiatrico ben attrezzato. L'introduzione di nuovi farmaci potrà nel futuro forse sovvertire questa nostra considerazione ma allo stato attuale dell'arte è dovere dell'odontoiatra garantire la sicurezza del paziente nei trattamenti ambulatoriali. I farmaci utiloizzati ( le benzodiazepine) risultano essere notevolmente meno depressivi sul SNC rispetto ai farmaci che abitulmente si utilizzano durante l'Anestesia Generale e quindi più sicuri senza tuttavia dimenticare come la modalità di somministrazione (via endovenosa) ci espone a numerosi rischi facilmente intuibili. In realtà la nostra esperienza, dimostrata I vantaggi nell'utilizzo dell' N2O/O2 + midazolam sono rappresenatti dal minor impegno economico che si deve affrontare se paragonato all'Anestesia Generale. Anche i tempi di dimissione sono estremamente contenuti avendo per tutto il tempo mantenuto lo stato di coscienza.